FICHE D'ADHÉSION 2002/2003

Numéro :

Nom : ............	Prénom : ........
Né(e) le : .......	à : ..................
Adresse : .......	Téléphone : ....

Adhésion :

Réadhésion :

Pour les personnes ayant des responsabilités (ou souhaitant en avoir) :

Profession : ....

Nationalité : ....

Personne à prévenir en cas de problème :

Nom : ............

Téléphone : ....

Je soussigné(e) sollicite mon adhésion à l'Association Socioculturelle de Grand-Failly au titre de la saison 2001/2002 (septembre à août)(1) :

1. Pour participer aux activités : (activités non sportives: adultes 11€, enfant: 5€ le 1er et 4€les suivants. activités sportives: gym, marches :adultes 21€)

Mercredis récréatifs....................	Théâtre .............................................
Marches (2) ............................................	Gymnastique (2)..............................................
Cuisines .....................................	Informatique.......................................
Animations .............................. ..	Bibliothèque ......................................
Préparations Jardinades..............

2. Pour adhérer à la bibliothèque seule : ......................

(adulte 7€, enfant: 5€ le 1er et 4€ les suivants.)

Je désir soutenir l'association : ...........7,5€.... .................15€.... ..................autre.... €

Fait le. à

Signature du demandeur :